Händelsedatum:
L-41/24
Olycka med varmluftsballongen
SE-ZIX öster om Vadstena
Sammanfattning
En kommersiell flygning under visuella flygregler (VFR) med en varmluftsballong planerades från Mantorp Park till St. Ölstorp med 12 passagerare och en pilot. Under förmiddagen hade piloten kontakt med SMHI för att inhämta en väderprognos för kvällen. Med hänsyn till väderprognosen bestämde sig piloten för att åka till startplatsen Mantorp Park för att göra en bedömning av vädret på plats.
Efter ankomst till Mantorp Park släppte piloten kl. 18.30 en heliumballong och konstaterade att vindhastigheten var relativt hög med kraftiga byar varför han beslöt sig för att fördröja starten. En ny ballong släpptes och då upplevde piloten att både vindens hastighet och byighet hade börjat avta. Detta stärkte hans förväntan utifrån SMHI:s prognos att vinden skulle fortsätta avta under kvällen och han beslöt sig för att flyga.
Klockan 20.08 lyfte ballongen och steg i nordvästlig riktning. På 350 fot över marken upplevde piloten att vindhastigheten var högre än förväntat och beslöt sig efter ungefär tio minuters flygtid för att sjunka och genomförde två landningsförsök innan den slutliga landningen.
Inför det andra landningsförsöket upplevde piloten att ballongen påverkades av vinden och pressades ner. Markkontakten blev hård och korgen tippade tillfälligt framåt vilket enligt en studie från Storbritanniens flygsäkerhetsmyndighet utgör den största skaderisken för passagerare. Studien rekommenderar att passagerare i en delad korg bör inta en baklänges landningsposition vilket också framgick av flyghandboken. Däremot fanns det ingen information om hur passagerarna skulle positionera sig inför landning i drifthandboken utan den metod som användes var att stå sidledes vid landning.
Vid landningen skadades en passagerare allvarligt och piloten avbröt landningen och steg vidare.
Den slutliga landningen blev också hård och korgen tippade framåt och släpades efter ballongen. Ballongen lyfte sedan något innan nästa markkontakt strax innan en väg. Under tiden som piloten tömde ballonghöljet släpades ballongen över vägen innan den slutligen stannade i ett dike.
Räddningsåtgärderna bedöms relevanta och rimliga. SHK har därför inte haft anledning att vidare analysera räddningsinsatsen.
Inga tekniska fel eller brister har identifierats som skulle kunna ha bidragit till olyckan.
SHK bedömer att vinden troligen var inom ballongens begränsningar, men att den vertikala omblandningen i atmosfären påverkade ballongen så att den trycktes ner mot marken vid landning.
Operatörens drifthandbok var inte uppdaterad efter det nya EASA-regelverket. Det fanns därför inga dokumenterade riskbedömningar som kan svara på varför avsteget från flyghandboken gjordes beträffande passagerarnas positionering vid landning.
Sammantaget orsakades händelsen av flera faktorer. Primärt saknades ett fungerade säkerhetsledningssystem som kunde bidra till bedömningar av risker och minskningar av dessa vid flygningar. Det fick sannolikt till följd att passagerarna inte var positionerade i en position med lägsta risk för skador i enlighet med studien från Storbritanniens flygsäkerhetsmyndighet och flyghandboken.
Orsaker till olyckan
Olyckan orsakades av att det saknades ett fungerade säkerhetsledningssystem som kunde bidra till bedömningar av risker och minimeringar av dessa vid flygningar. Detta ledde troligen till att passagerarna inte var positionerade i en position med lägsta risk för skador, vilket under de rådande väderförhållandena sannolikt medförde att en av passagerarna skadades allvarligt.
Bidragande har varit att väderinformation från meteorolog inte inhämtades närmare flygningen.
Säkerhetsrekommendationer
Beträffande de omständigheter som i det här fallet är hänförliga till operatören konstaterar SHK att Transportstyrelsen har utfört tillsyn och att operatören har vidtagit åtgärder. Mot den bakgrunden avstår SHK från att utfärda några säkerhetsrekommendationer.
Jonas Bäckstrand
Mats Trense
Sidinformation
- Senast uppdaterad:
- 11 december 2024