Allvarlig händelse inom hälso- och sjukvården – förväxling av läkemedel

Vid två hjärtoperationer på Karolinska universitetssjukhuset i Solna förväxlades läkemedel vilket ledde till att två patienters hjärtan inte gick att starta efter avslutad operation. Patienterna får fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelning och behöver hjärttransplantation.

Läkemedelsförväxling är en känd patientsäkerhetsrisk, men trots åtgärder fortsätter allvarliga händelser att inträffa. Det tyder på att det finns kvarstående risker och sårbarheter i läkemedelshanteringen. En undersökning av haverikommissionen bedöms därför kunna leda till säkerhetsvinster inom området.

Som en oberoende aktör utanför hälso- och sjukvårdssystemet kompletterar haverikommissionen de utredningar som vårdgivare själva genomför och andra myndigheters tillsyn.

Uppdatering:

Den 14 oktober fick SHK information om att en av patienterna hade avlidit efter läkemedelsförväxlingen.


SHK:s tidigare utredningar inom området hälso- och sjukvård.

Allvarligt tillbud inom hälso- och sjukvården - fördröjning av vårdförloppet vid cancersjukdom

Dödsfall på hjärtintensivavdelningen N25 vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna