Allvarligt tillbud med flygplanet 9H-MFX på Bromma flygplats, Stockholm

Sammanfattning

Strax efter start från bana 12 på Stockholm/Bromma flygplats fick piloterna en varning om ett styrsystemfel och flygplanet ökade tippvinkeln hastigt utöver det som besättningen för­väntade sig. Piloten försökte motverka tipprörelsen med styrspaken men noterade att spaken hade begränsad auktoritet. Piloten använde då den manuella tipptrimmen för att minska vinkeln på den horisontella stabilisatorn och hejda den fortsatta stigningen. Besättningen sände ett nödanrop på radio och flygledaren assisterade dem för en inflygning och landning på samma flygplats efter att styrsystemets fulla funktion hade återställts.

Flygplanets oväntade tipprörelse uppåt orsakades av ett fel i båda styrdatorerna efter rotationen. Styrsystemet nedgraderade till en enklare styrmod, kallad Direct Mode vilket medförde att stabilisatorn slutade trimma automatiskt och att trimvinkeln inte var den rätta för den rådande flygfarten.

Flexjet har varit med om två liknande händelser inom en kort tidsperiod. Efter en tidigare händelse på Paris Le Bourget, vidtog Flexjet konkreta åtgärder för att minska konsekven­serna av en eventuell liknande händelse.

Vid rekonstruktioner hos tillverkarna har felet kunnat återskapas och systembeteendet har identifierats. Det har gett förutsättningar att modifiera styrsystemet för att minska risken för sådana fel.

SHK bedömer att de åtgärder som tillverkaren vidtagit är tillräckliga för att kunna hantera liknande händelser i framtiden.

Under utredningen har det framkommit att liknande händelser har inträffat utan att de rapporterats vidare till flygutredningsmyndigheterna (SIA[1]) i det land där händelserna har inträffat. SHK anser att det rör sig om ett systematiskt problem men bedömer att EASA:s vidtagna och planerade åtgärder kommer att förbättra processen så att händelserapporter ska kunna nå rätt SIA i tid för att kunna starta en effektiv utredning.

Orsakerna till det allvarliga tillbudet

Flygplanets snabba och oväntade noshöjning direkt efter lyft orsakades av ett fel som ledde till att båda flygkontrolldatorerna (Flight Control Computers) återställdes. Detta resulterade i att systemet nedgraderades till ett enklare kontrolläge, vilket även innebar att stabilisator­vinkeln inte automatiskt justerades för den ökande lufthastigheten.

Den extremt obalanserade trimsituationen krävde att piloten använde nästintill fulla styr­spaksutslag för att återfå den önskade tippattityden, vilket tvingade fram en manuell trim­justering av flygplanet.

Säkerhetsrekommendationer

Inga.

Med hänsyn till EASAs, Flexjets och Embraers vidtagna åtgärder avstår SHK från att utfärda ytterligare säkerhetsrekommendationer.

[1]SIA (Safety Investigation Authority) – statlig myndighet med ansvar för säkerhetsutredningar.