Allvarligt tillbud med ett flygplan av typen Cessna-172R sydväst om Örebro flygplats

Sammanfattning

Den 11 december 2024 inträffade ett allvarligt tillbud med flygplanet SE‑LGL, en Cessna 172R, i luftrummet söder om Örebro flygplats. Flygplanet hade nyligen genomgått underhåll där tre servon i autopilotsystemet byttes och mjukvaran uppdaterades. Vid den första flyg­ningen efter underhållet kopplade piloten in autopiloten i höjdhållningsläge strax efter stig­ning till marschhöjd. Kort därefter visades en gul trimvarning på det primära flyginstrumen­tet. När autopiloten kopplades ifrån uppstod en plötslig kraftig nos‑upp‑rörelse som ledde till ett okontrollerat flygläge. Piloten trodde under denna fas att autopiloten fortfarande var inkopplad. Autopilotens Electronic Stability and Protection (ESP) aktiverades vid flera till­fällen och gav styrutslag, vilket sannolikt förstärkte pilotens uppfattning om att autopiloten verkade i systemet.

Flygdata visar att autopiloten kommenderade nos‑ner‑trim men att effekten blev den mot­satta. Den enda rimliga förklaring höjdrodertrimmen gick åt fel håll i förhållande till auto­pilotens kommandon. Den felaktiga triminställningen innebar samtidigt att spakkrafterna blev stora, särskilt vid hög fart och ökat gaspådrag. Till slut minskade piloten motor­pådraget, drog säkringen till autopiloten, återfick kontrollen och kunde landa normalt utan skador på person eller luftfartyg.

Utredningen har inte funnit några mekaniska fel som kan förklara den kraftiga och plötsliga tippvinkelökningen. Den mest sannolika orsaken till tillbudet är att konfigurationsinställ­ningarna för autopilotsystemets höjdrodertrim var felaktigt inställda.

Analysen visar att organisatoriska och systemrelaterade faktorer bidrog till att autopilot­systemets felaktiga funktion inte upptäcktes före flygningen.

Orsaker till tillbudet

Den troliga orsaken till att det oönskade flygläget uppstod var att konfigurationsinställning­arna för autopilotsystemets pitchtrim var felaktiga, vilket gjorde att autopiloten beordrade pitchtrim i motsatt riktning mot den avsedda för flygplanet, det vill säga nos upp i stället för nos ner. Flera faktorer bidrog till att konfigurationsinställningarna sannolikt var felaktiga:

• Servicebulletinen och de manualer som denna hänvisade till föreskrev inte tillräck­liga funktionskontroller efter underhållet av autopilotens höjdrodertrimfunktion.
• Underhållsorganisationen vidtog inte tillräckliga åtgärder för att säkerställa att konfigurationsinställningarna överensstämde med de föreskrivna efter underhållet.
• Underhållsorganisationen utförde inte någon oberoende inspektion och tillämpade inte heller någon annan metod för att fånga upp fel efter de mjukvaruuppdateringar och konfigurationsinställningar som genomfördes vid underhållet.

En bidragande orsak till att det oönskade flygläget uppstod var att piloten inte uppmärksam­made autopilotsystemets trimvarning. Det berodde på att trimvarningen inte var tydligt ut­formad för att uppmärksamma piloten på att det fanns stora krafter i autopilotsystemet.

Säkerhetsrekommendationer

Garmin rekommenderas att

• undersöka förutsättningarna för att presentera trimvarningar på ett tydligare sätt för piloten när ett höjdrodertrimservo är installerat och trimningen sker automatiskt
  (se avsnitt 2.5). (SHK 2026:17 R1)
• se till att servicebulletiner avseende underhåll på autopilotsystem utformas så att det tydligt framgår vilka moment som ingår i underhållet och säkerställer att tillräckliga kontroller genomförs efter underhållet (se avsnitt 2.6.1). (SHK 2026:17 R2)
• förtydliga underhållsmanualen för GFC 500 så att den innehåller en instruktion för hur den elektriska automatiska höjdrodertrimmen ska kontrolleras när underhåll har utförts på trimsystemet (se avsnitt 2.6.4). (SHK 2026:17 R3)

Den kombinerade luftvärdighetsorganisationen rekommenderas att

• se till att arbetsordrar för underhåll blir tydligt och korrekt utformade samt säker­ställer att tillräckliga kontroller genomförs efter underhållet (se avsnitt 2.6.2).
  (SHK 2026:17 R4)

Underhållsorganisationen rekommenderas att

• i samband med underhåll av mjukvara för autopilotsystem säkerställa att åtgärderna dokumenteras enligt anvisningarna från tillverkaren av autopilotsystemet (se avsnitt 2.6.3). (SHK 2026:17 R5)
• säkerställa att oberoende inspektioner genomförs eller att andra metoder för fel­identifiering tillämpas vid kritiska underhållsåtgärder som inkluderar installering och konfigurering av mjukvara (se avsnitt 2.6.5). (SHK 2026:17 R6)