Olycka i samband med flygning med en Boeing 737-800, på väg till Stockholm/Skavsta flygplats

Sammanfattning

Ett passagerarflygplan av typen Boeing 737-800 var på väg till Stockholm/Skavsta flygplats samtidigt som två stridsflygplan av typen JAS 39 Gripen startade från Linköping-SAAB flygplats. I luftrummet ovanför Östergötland påkallade antikollisionssystemet TCAS att passagerarflygplanet skulle göra en undanmanöver för att undvika kollision med stridsflygplanen. Passagerarna var fastspända, men kabinbesättningen höll på att säkra flygplanet inför landning. När undanmanövern utfördes skadades en av kabinbesättningsmedlemmarna allvarligt.

Samtliga inblandade flygplan manövrerades enligt regelverken och gällande rutiner, och de klareringar som flygledaren hade gett följdes. Det förelåg aldrig någon faktisk risk för kollision.

Utredningen konstaterar att stridsflygplan och andra flygplan som flyger med höga vertikalhastigheter medför att TCAS-systemet aktiveras betydligt tidigare än vid situationer där enbart civil trafik är inblandad. Dessutom är varken TCAS-systemet, regelverken eller flygledningens rutiner utformade för att tillgodose samspelet mellan civil och militär trafik.

Utredningen konstaterar vidare att det finns behov av utökad utbildning och träning på TCAS-systemet.

Orsaker till olyckan/tillbudet

Den direkta orsaken till olyckan var att passagerarflygplanets antikollisionssystem (TCAS) påkallade undanmanövern (TCAS RA) på grund av att de två stridsflygplanen närmade sig med hög vertikalhastighet. Systemet gav ett styrkommando som piloten manövrerade efter, vilket ledde till en hastig tippvinkeländring av flygplanet. Tippvinkeländringen medförde i sin tur så kraftiga rörelser i den del av flygplanet där kabinbesättningsmedlemmen stod att besättningsmedlemmen saknade möjlighet att parera dem.

En bidragande orsak på systemnivå var att flygtrafikledningssystemet inte tar hänsyn till hur TCAS-systemet hanterar stridsflygplan med hög vertikalhastighet.

Säkerhetsrekommendationer

Norwegian rekommenderas att

• se över träningen gällande TCAS-fraseologi i simulator för att säkerställa korrekt kommunikation (se avsnitt 2.7.1). (SHK 2026:11 R1)

Transportstyrelsen rekommenderas att

• undersöka om hantering av TCAS bör ingå i den repetitiva träningen för flygledare med en viss periodicitet (se avsnitt 2.7.3). (SHK 2026:11 R2)
• att genomföra riktade informationsinsatser till leverantörer av flygtrafikledningstjänster för att öka medvetenheten om hur militära luftfartyg uppträder och vilka utmaningar det innebär för samspelet med civil trafik i luftrummet (se avsnitt 2.7.3). (SHK 2026:11 R3)

Försvarsmakten rekommenderas att

undersöka behovet av att införa utbildning om TCAS/ACAS-systemet för piloter som vanligtvis inte opererar luftfartyg utrustade med dessa system, och vid behov genomföra sådan återkommande utbildning (se avsnitt 2.7.4). (SHK 2026:11 R4)