Personolycka ombord på ett ro-ro-fartyg på resa mellan Göteborg och Kiel

Sammanfattning

Den 27 juni 2022 avled en fartygsingenjör ombord på färjan STENA GERMANICA. Fartygsingenjören hittades livlös intill en barlastpump i pann­rummet. Hjärt- och lungräddning pågick i över en timme utan resultat. En läkare och en sjuksköterska bland passagerarna bistod besättningen under räddnings­insatsen. Till en början antogs dödsfallet bero på naturliga orsaker, ett plötsligt hjärtstopp eller liknande.

Den 14 juli, ungefär två veckor efter dödsfallet, letade en annan fartygsingenjör efter orsaken till ett vattenläckage vid den barlastpump där kollegan hade hittats livlös. När han böjde sig fram för att känna efter varifrån vattnet kom, så fick han en mycket kraftig elektrisk stöt från en magnetventil som det stänkt vatten på. Fartygsingenjören visste inte att det var vid den barlastpumpen som hans kollega hade hittats och att även kollegan hade letat efter ett vattenläckage. Misstanke uppstod då om att den strömförande delen hade kunnat haft ett sam­band med det tidigare dödsfallet.

Rederiet anlitade ett elföretag som kom ombord dagen efter den andra händelsen för att göra en undersökning av de berörda elkomponenterna. Samtidigt infor­merade rederiet Polismyndigheten om att det tidigare dödsfallet kunde ha varit en elolycka.

Flera olika fel gjorde att komponenterna blev strömförande. Förutom att den packning som ska sitta mellan kontakten och magnetventilens spole saknades, så fanns inte heller någon skyddsjordning. De inkommande kablarna hade också skiftats vilket medförde att magnetventilen var spänningssatt hela tiden som pumpen var i drift.

Varken var för sig, eller tillsammans, påverkade felen driften och därmed hade besättningen inte heller fått någon indikation på att några felaktigheter fanns. Elkretsen var utförd som ett lokalt jordat system, som låg utanför det ordinarie isolationsfelsövervakade elsystemet. Lokalt jordade system kan ge höga fel­ström­mar vid överledning mot jord, som i det här fallet var fartygsskrovet.

Olyckan den 14 juli 2022 orsakades av att felaktigt inkopplade komponenter på en barlastpump blev strömförande när de kom i kontakt med vatten, vilket ledde till strömgenomgång när besättningsmannen vidrörde komponenterna. Sanno­likt låg detta även bakom dödsfallet den 27 juni 2022.

Bakomliggande orsaker till att komponenterna blev strömförande var troligen att personer utan tillräckliga kunskaper hade utfört elinstallationsarbeten på dem. Brister kan även ha funnits i installationen redan när fartyget levererades som nybyggt.

Med anledning av händelserna ger SHK följande säkerhetsrekommenda­tioner till rederiet och Transportstyrelsen.

Säkerhetsrekommendationer

Stena Line Scandinavia AB rekommenderas att:

• Se över rutinerna för familiarisering av hela besättningen ombord, i syfte att korta ned utryckningstiden från larm tills dess att besättningsmed­lem­mar anländer till olycksplatsen (se avsnitt 1.1 och 3.4).
  
  
• Ta fram rutiner för att konsultera sjukvården iland, varje gång en person ombord fått en elektrisk stöt eller strömgenomgång (se avsnitt 1.5.2 och 3.4).

Transportstyrelsen rekommenderas att:

• Inom ramen för sin tillsyn uppmärksamma riskerna med felaktigt utförda elarbeten ombord på fartyg, t.ex. genom att i dialog med rederierna betona vikten av att endast personer med erforderliga kunskaper inom el och fartygs särskilda elsystem utför elarbeten ombord (se avsnitt1.8 och 3.2).