Händelsedatum:

S-191/23

Personolycka i samband med lastning på MS Eckerö i Grisslehamn

Sammanfattning

Fredagen den 13 oktober 2023 låg bil- och passagerarfärjan ECKERÖ i Grisslehamn, Stockholms län och lastning pågick inför en resa till Åland. På fordonsdäcket befann sig både besättning och passagerare. För att få plats med alla bilar behövde ett så kallat hängdäck sänkas ner så att bilar kunde lastas i två våningar. I samband med att hängdäcken sänktes föll en av plattformarna och landade med ena långsidan mot däcket under.
En personbil med släpvagn klämdes under plattformen och två personer skadades.

Vid tillfället fungerade inte automatiken för manövreringen av hängdäcken och de behövde istället sänkas ner manuellt. Matrosen som skulle utföra uppgiften hade inte gjort detta på länge och råkade oavsiktligt dra in låskilarna till plattformen innan vajrarna sträckts upp. Detta fick till följd att plattformen föll fritt en kortare sträcka. När vajrarna bromsade upp plattformen, slets en av linskivorna till lyftvajrarna loss. De distansplåtar som skulle hålla ihop de två öronplåtarna som linskivan var monterad mellan, hade bristfälliga svetsningar. Svetsarna brast av den belastning som uppstod. Det fanns då inte längre något som höll vajrarna på plats och plattformen föll därefter fritt.

Orsaker till olyckan

Orsaken till olyckan var att det saknades tillräckliga säkerhetsfunktioner vid manuell manövrering av hängdäcken.

Bidragande orsaker till olyckan var att riskerna vid manuell manövrering av hängdäcken inte hade identifierats. Detta har lett till att personal inte fått tillräcklig utbildning, att instruktionerna för manövrering inte uppdaterats och att personer tilläts vistas under hängdäcken när dessa manövrerades.

Bakomliggande orsaker på systemnivå har varit att hängdäckens plattformar inte omfattas av tillräckliga krav på konstruktion, installation och användning.

Bristfälligt utförda reparationer medförde att plattformens vajerspel inte höll för de belastningar som uppstod vid händelsen.

Säkerhetsrekommendationer

Rederiaktiebolaget Eckerö rekommenderas att:

  • Säkerställa att samtliga riskfyllda arbetsmoment omhändertas i säkerhetslednings­systemet, samt att utbildning och instruktioner för sådana arbetsmoment tas fram och hålls uppdaterade.

  • Fullfölja arbetet med att införa en teknisk lösning som säkerställer att hängdäckens låsningar inte kan dras in innan lyftvajrarna har sträckts upp.
Ordförande

Kristina Börjevik Kovaniemi

Utredningsledare

Daniel Söderman

Sidinformation

Senast uppdaterad:
30 september 2024