Mycket allvarlig olycka med åkattraktionen Jetline på Gröna Lund i Stockholm

Vid en olycka med åkattraktionen Jetline omkom en person och flera skadades allvarlig när den främre av vagnarna i tåget spårade ur. Flera av passagerarna, bl.a. den förolyckade, kastades ur vagnarna och föll mot marken.

Sammanfattning

Bergochdalbanan Jetline har funnits på nöjesparken Gröna Lund i Stockholm sedan 1988. Banan var 800 meter lång och en åktur tog ca en minut med en högsta hastighet på 90 km/tim. Tågen kunde ta 14 passagerare fördelade på sju vagnar.

Söndagen 25 juni 2023 havererade ett tåg med elva passagerare efter att ha färdats ungefär en tredjedel av banan. Bergochdalbanan kördes vid tillfället med tre tåg och de två andra tågen befann sig i anslutning till av- och påstigningsplatsen. Vid olyckan föll tre personer ur tåget vilket medförde att en person avled och en person fick allvarliga skador. Två av passa­gerarna som satt kvar i tåget skadades allvarligt och de övriga klarade sig med lindrigare skador.

Räddningstjänst, ambulans och polis larmades och en timme efter fram­komst hade samtliga passagerare tagits om hand. Räddningsinsatsen genom­fördes under de rådande förhållan­dena på ett effektivt sätt.

Olyckan inträffade när bärarmen (hjulupphängningen) längst fram i tåget brast. Bärarmens delar med hjulen på vardera sida om tåget loss­nade helt och föll av. Detta ledde till kraftiga inbromsningar när vagnens underrede sjönk ner mot banan och slog i skarvar i ban­kon­struk­tionen.

De kraftiga inbromsningarna medförde att passagerarna slungades framåt mot säkerhets­byglarna. Detta medförde att tre av passagerarna föll ur vagnarna och att några fick allvarliga inre skador. Byglarnas utform­ning och dimensionering bidrog till de allvarliga konsekvenserna för passagerarna.

Brottet på bärarmen uppstod till följd av för låg hållfasthet på grund av brister i svetsfogar och att en väsentlig del inne i rörkonstruktionen sakna­des. Bärarmen var en av fem som beställdes och tillverkades 2019.

Utredningen visar att det vid beställningen av bärarmarna inte ställdes tillräckliga krav på hur de skulle tillverkas och på tillverkningsprocessen. Inte heller gjordes tillräckliga kon­troller av utförandet vid tillverkningen och innan bärarmarna togs i bruk. Det säkerhetsarbete som bedrevs vid Gröna Lund gav inte en betryggande säkerhet mot olycksfall i bergochdalbanan.

Utredningen visar också på brister i reglerna för tivolianordningar och en svag offentlig tillsyn.

Att säkerhetsbyglarna inte kunde hålla kvar passagerarna i vagnarna vid olyckan och orsakade allvarliga personskador gör att det finns skäl att överväga om kraven på fasthåll­ningen av passagerare i bergochdalbanor behöver förändras.

Orsaker till olyckan

Olyckan orsakades av brister i beställning, tillverkning och kontroller av nya bärarmar till tågen i Jetline. Det ledde till att en bärarm med otillräcklig hållfasthet användes i tåget och brast.

Bidragande orsak till de allvarliga konsekvenserna av olyckan var att fasthållnings­konstruktionen för passagerare inte var dimensionerad för de krafter som uppstod.

Bakomliggande faktorer till olyckan på systemnivå var:

• Avsaknad av en fastställd och etablerad metod på nöjesparken för att identifiera, bedöma och hantera risker i attraktionsverksamheten.
• Otydliga regler för verksamhetsutövarens ansvar för säkerheten.
• En otillräcklig offentlig tillsyn.

Säkerhetsrekommendationer

Gröna Lund AB rekommenderas att:

• Utveckla säkerhetsarbetet för attraktionsverksamheten så att det minst säkerställer att:
• risker i form av organisatoriska och tekniska brister som kan leda till olyckor kontinuerligt identifieras, analyseras och åtgärdas,
• rutiner tas fram som säkerställer att utbytesdelar uppfyller de krav som ursprungligen ställts för den berörda attraktionen,
• kontroller anpassas till en attraktions driftstid och identifierade risker,
• hela säkerhetsarbetet återkommande följs upp, utvärderas och vid behov revideras.

Polismyndigheten rekommenderas att:

• Genomföra en översyn av föreskrifterna om tivolianordningar. Översynen bör syfta till en höjd säkerhetsnivån, bland annat genom att:
• tivoliföretagens ansvar för säkerheten lyfts fram tydligare, bland annat att ansvaret omfattar alla de åtgärder som krävs för att attraktionen ska ha en betryggande säkerhet mot olycksfall,
• behovet av ett systematiskt säkerhetsarbete återspeglas,
• specifika krav på kontroller och besiktningar införs för att säkerställa att en tivoliattraktion inte genomgått ändringar eller ingrepp som kan försämra attraktionens säkerhet,
• de allmänna råden om journalföring kompletteras så att det i journalen för varje attraktion även framgår vilka underhållsåtgärder, ändringar eller ingrepp som genomförts på attraktionen,
• hänvisningar till gällande standarder uppdateras,
• det tydliggörs att kraven om drift och underhåll i gällande standarder även omfattar tivoliattraktioner tillverkade före den 1 juli 2006.
  
  
• Om Polismyndigheten vid översynen bedömer att tillräckliga ändringar inte är möjliga på föreskriftsnivå bör Polismyndigheten överlämna frågan om nödvändiga författningsändringar till regeringen.

Regeringen rekommenderas att:

• Vidta åtgärder för att stärka den offentliga tillsynen över tivoliverksamheter. I en förstärkt tillsyn bör bland annat ingå möjligheter till löpande tillsynsåtgärder och tillsynsbesök. I verksamheten bör även ingå rådgivning och information till tivoli­företagen om de krav som ställs på säkerheten vid tivoliattraktioner och hur dessa kan tillgodoses, till exempel genom riskanalyser och ett systematiskt säkerhetsarbete.
  
  
• Vid behov vidta åtgärder så att de ändringar i föreskrifterna som anges i rekom­men­dationen till Polismyndigheten (SHK 2024:07 R3) kan komma till stånd, eller att motsvarande ändringar genomförs i lag eller förordning.
  
  

International Association of Amusement Parks and Attractions, IAAPA, rekommenderas att:

• Sprida SHK:s slutrapport till sina medlemmar och i sina säkerhetsforum för att ge medlemmarna underlag för att bedöma behovet av förändrade krav på fasthåll­ningsanordningar för bergochdalbanor. Vid informationstillfällena bör även rappor­tens iakttagelser om behovet av ett systematiskt säkerhetsarbete och använd­ningen av utbytesdelar i bergochdalbanor lyftas fram.