Urspårning med SJ tåg 50562 på sträckan Iggesund - Hudiksvall

Sammanfattning

Den 7 augusti 2023 passerade ett oväder (Hans) Sverige med stora nederbördsmängder och åska. I området Iggesund–Hudiksvall föll drygt 100 mm regn under 10 timmar. Ovädret medförde stora störningar i tågtrafiken.

Ett SJ-tåg med ett drygt 100-tal passagerare var på väg från Stockholm Central till Sundsvall Central. Lokföraren på ett föregående tåg hade rapporterat att banvallen hade börjat rasa på en plats utmed sträckan mellan Iggesund–Hudiksvall. Beslut togs därför om nedsatt hastighet till 40 km/h. När SJ-tåget passerade platsen där raset hade börjat gav banvallen vika och tåget spårade ur med tre av fyra vagnar. Det uppstod inte några allvarliga personskador men 40 meter av banvallen rasade och tåget blev stående med kraftig lutning på de sista vagnarna. Infrastrukturen och tåget fick omfattande skador. Vid den inledande larmningen saknades uppgifter om positionen för olyckan. Det medförde att räddningsinsatsen fördröjdes.

SHK:s utredning visar att Trafikverket visserligen hade den samlade kunskapen om nödvändiga beredskapsåtgärder för stora nederbördsmängder, men att de styrande dokumenten för detta inte var implementerade och kända av all berörd personal och därför inte heller tillämpades i tillräcklig utsträckning. Utredningen visar också att det hade varit ett ras på platsen för olyckan 1999, men att erfarenheterna från händelsen inte var kända för infrastrukturförvaltaren och platsen var inte identifierad som ett riskområde.

Under utredningsarbetet har SHK gjort iakttagelser som berör säkerhetskulturen inom Trafikverket. Som en övrig observation har bland annat noterats att beslutsprocessen på trafikcentralen ifrågasattes vilket kan tyda på en osäkerhet kring regelverk men kan också indikera brister i säkerhetskultur och en obalans mellan säkerhetskrav och produktionskrav. Mot bakgrund av dessa iakttagelser har SHK riktat en rekommendation till Transportstyrelsen utöver de som riktats till Trafikverket.

Olyckan orsakades av att Trafikverket på systemnivå och i det proaktiva arbetet i den regionala operativa ledningen inte har hanterat riskerna med ovädret Hans på ett adekvat sätt. Trafikverkets styrande dokument för större regnmängder var endast delvis känt och hade inte implementerats på den aktuella trafikcentralen. Det kan också ifrågasättas om Trafikverkets bevakning av pågående nederbörd har varit tillräcklig och om nyttjandet av tillgängliga stöd för den regionala operativa ledningen har skett i tillräcklig omfattning. Trafikverket hade inte identifierat dessa förhållanden och därmed stoppades i förlängningen inte trafiken. Detta väcker frågan hur effektivt Trafikverket arbetar för att främja en god säkerhetskultur i sin verksamhet.

Den direkta orsaken till olyckan var att dräneringen på platsen inte var dimensionerad för vattenflödet som uppstod vid ovädret Hans. Stora nederbördsmängder på redan vattenmättad mark underminerade banvallen, vilket påverkade bärigheten och medförde att banvallen kollapsade när tåget passerade.

Säkerhetsrekommendationer

Transportstyrelsen rekommenderas att:

• Genomföra tillsyn riktad mot hur Trafikverket främjar en positiv säkerhetskultur mot bakgrund av den utredning av Trafikverkets säkerhetskultur som Transportstyrelsen genomförde 2015–2017.

Trafikverket rekommenderas att:

• Vidta åtgärder för att stärka beredskapen för stora nederbördsmängder genom att:

• Säkerställa att säkerhetsbesiktning eller annan kontroll omfattar de objekt som har påverkan på banvall och dränering av banvall.
  
  
• Säkerställa att fastställda dokument och procedurer i organisationen implementeras samt följa upp att rutiner och checklistor efterföljs.
  
  
• Skapa bättre underlag och stöd till de funktioner som ska identifiera och bedöma risker samt problemområden.
  
  
• I samverkan med järnvägsföretagen ta fram bedömningsstöd och kriterier för lokförare och tågklarerare vid rapportering och bedömning av akuta fel eller risker för fel på banan. I arbetet bör ingå att identifiera och tydliggöra vilken information som en lokförare vid rapporteringen ska förmedla till tågklareraren.
  
  
• Undersöka behovet av och möjligheterna till ökad information om infrastrukturpåverkande skogsavverkningar, eller annan förändring i markanvändning med påverkan på ytavrinning intill järnvägsnätet och om lämpligt införa en rutin för detta.

• I samråd med SOS Alarm Sverige AB och järnvägsföretagen arbeta fram ett sätt att utan fördröjning kunna positionera en järnvägsolycka.