Våra utredningar

Statens haverikommission ska, så långt det är möjligt, klarlägga orsaker till olyckor och tillbud. I våra utredningar samlar vi därför in så mycket information som möjligt om händelseförlopp, skador och effekter. Underlaget ligger sedan till grund för vår analys, våra slutsatser och våra rekommendationer. Varje utredning resulterar i en rapport som vi publicerar på vår webbplats.

I vårt arbete tar vi inte ställning i frågor om ansvar och skadestånd. Vi kan inte heller fatta beslut om disciplinära åtgärder. De rekommendationer vi lämnar efter en utredning riktar sig alltid till verksamheter och aldrig till enskilda personer. Sådana verksamheter kan vara räddningstjänsten, företag eller andra myndigheter.

Hur sätts utredningsgruppen samman?

När vi har fattat beslut om att inleda en utredning tillsätter vi alltid en utredningsgrupp. Det är den som under utredningsarbetet samlar information om händelsen, analyserar förloppet och slutligen skriver en rapport.

Utredningsgruppen består inledningsvis av två personer. Gruppens ordförande är alltid jurist med domarbakgrund. Gruppens utredningsledare är sakkunnig inom det område utredningen rör, och är projektledare i det dagliga arbetet med utredningen.

Ofta deltar också andra av våra utredare med sina specialkunskaper. Det händer också att vi anlitar externa specialister i samband med faktainsamling och analys.

I samband med att vi påbörjar en utredning tar vi kontakt med berörd tillsynsmyndighet. En företrädare från tillsynsmyndigheten följer utredningsarbetet, men deltar inte aktivt.

Utredningsarbetet

En utredning av en olycka eller ett tillbud tar normalt 8–14 månader att genomföra. Faktainsamlingen, analysen och att skriva rapporten är de aktiviteter som tar mest tid i anspråk.

Under faktainsamlingen strävar utredningsgruppen efter att få så mycket information som möjligt om händelsen. Det kan handla om att intervjua personer som drabbades av händelsen, eller som var vittnen till den. Vi gör också tekniska undersökningar av olycksfordon, säkerhetsutrustning och annat som är betydelsefullt för att förstå händelseförloppet. Andra omständigheter som kan vara viktiga är väderlek, väglag och kommunikationen mellan exempelvis ett luftfartyg och flygledartornet.

Under analysfasen går utredningsgruppen igenom all information från faktainsamlingen. Här vill vi få en samlad bild av olyckan eller tillbudet, och av alla de omständigheter som kan ha lett fram till händelsen. Vi påbörjar nu också arbetet med att identifiera åtgärder som kan förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Utredningsgruppen sammanställer resultaten av utredningen i en skriftlig rapport. I rapporten ska den som vill veta mer om händelsen kunna få svar på frågor om varför den inträffade. I slutet av varje rapport lämnar vi också rekommendationer om hur liknande händelser ska kunna undvikas i framtiden. Rekommendationerna riktar vi alltid till verksamheter, aldrig till privatpersoner.